晋中市推动职工医保门诊共济保障机制改革

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让群众享受更多利民惠民医保福利

—— 我市推动职工医保门诊共济保障机制改革

“以前，在普通门诊产生的医疗费用大多不能报销。现在好了，门诊看病不仅方便，一些小病小痛也和住院一样都能报销，真是太好了！”近日，晋中市民唐女士在晋中市第四人民医院就诊时享受到职工医保门诊共济政策后，连连称赞。

近段时间，随着医疗改革的深入，“门诊共济”成为市民讨论的热词。那么，施行职工医保门诊共济保障改革，此项医改新政的实施将带来哪些变化？“共济”指的是什么？怎样实现个人账户家庭成员共济？改革后对门诊报销有什么影响？个人账户有哪些变化……2月20日，针对大家关注的热点问题，记者进行了采访调查。

职工门诊看病可报销

“过去，职工医保以保住院医疗费用为重心，住院的医保报销比例较高，普通门诊医疗费用只能通过累积的个人账户支付。实施职工基本医保门诊共济保障机制，补齐了原有制度短板，结束了普通门诊医疗费用不能报销的历史。”晋中市医保局待遇保障科负责人王文忠说。

记者了解到，此次改革的核心是将普通门诊费用纳入统筹基金报销。建立普通门诊统筹，将门诊多发病、常见病纳入职工医保统筹基金报销，政策范围内报销比例可达50%以上。扩大门诊慢特病保障范围，全省统一将费用高、治疗周期长的恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析等45个病种纳入职工门诊慢特病保障范围，门诊发生的医疗费用纳入统筹基金报销，政策范围内报销比例达到70%以上。

那么，职工医保门诊统筹的具体待遇是什么？王文忠介绍，在定点医疗机构，从起付标准看，参保职工在三类收费价格及以下收费类别医疗机构、二类收费价格医疗机构、一类收费价格医疗机构就诊，门诊统筹起付标准分别为30元/次、50元/次、80元/次。年度支付限额方面，在一个自然年度内，在职职工年度最高支付限额为1800元、退休职工2000元。支付比例方面，在一类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付50%，退休职工统筹基金支付55%；在二类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付55%，退休职工统筹基金支付60%；在三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付60%，退休职工统筹基金支付65%。在定点零售药店，起付标准与开具处方的医药机构合并计算为30元/次，在职职工统筹基金支付60%，退休职工统筹基金支付65%。

实现社会大共济与家庭小共济

“您参加的职工医保可以绑定‘家庭共济’，这样小孩看病也可以刷你医保里的钱了。”2月20日下午，在榆次区人民医院门诊收费处，工作人员正在向一位陪孩子看病的母亲介绍门诊共济。在工作人员的帮助下，这位家长很快就完成了“家庭共济”绑定。

“施行职工基本医疗保险门诊共济，是为了更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题。职工医保门诊共济政策实施后，实现社会大共济与家庭小共济。”王文忠说，大共济是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内实行共济保障；小共济就是允许家庭成员相互共济使用个人账户，在家庭成员间实施共济保障，这样既能减轻家庭的医药费用负担，也能防止个人账户基金无效沉淀，消除“平时不用，用时不够，有人用不了，有人不够用”的现象。

通过家庭小共济，扩大了个人账户资金的使用范围。以前，参保职工个人账户只能自己用，现在由本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人负担的医药费用，可以由个人账户支付。职工医保可以给家人支付的费用，还包括在定点药店购药、购买医疗器械和医用耗材，以及用于本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助和长期护理保险等个人缴费，进一步减轻了家庭负担。

统筹基金报销之后的个人自付费用，可以通过本人现金支付，也可以通过个人账户支付，个人账户支付的时候，不仅可以支付本人的费用，也可以支付家庭成员的费用。“需要注意的是，授权人个人账户余额超过1000元以上的部分可作为共济基金，供被授权人使用。授权人可对不同的被授权人设置不同的支付额度/次。被授权人需凭借授权人社保卡或医保电子凭证，在医保定点医药机构使用共济资金。”王文忠说。

个人账户变化要看仔细

职工医保门诊共济改革到底改了什么？个人账户的进账变少了，对参保人的保障是增强了还是削弱了？

王文忠介绍，改革后在计入办法上，在职职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户，按照本人缴费基数的2%计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员不缴医保费，每月从全社会筹集的统筹基金中划拨85元进入个人账户。“个人账户减少了并不意味着个人保障的损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制，把门诊费用纳入医保统筹基金支付。从长期看，所有参保职工都增加了此前没有的普通门诊待遇，特别是患病群众和老年人受益更多。相当于用个人账户减少划入的钱为参保职工增加了普通门诊统筹待遇，最终受益的还是参保职工。”

尤其对于老年人，山西省在健全门诊共济保障机制时，普通门诊统筹待遇支付向退休人员适当倾斜，年度支付限额比在职职工高200元，报销比例高5个百分点；进一步增加纳入门诊慢特病病种，老年人受益程度会更大，受益面会更广。同时，参加职工医保的子女们的个人账户也可以给自己的父母使用。

需要注意的是，在门诊就医只有使用医保电子凭证或社会保障卡，医保系统才会自动进行门诊统筹报销计算。不管医保个人账户是否有余额，也要将医保电子凭证或社会保障卡、处方、检查单一起交给收费窗口人员，卡内余额不足时再使用现金或扫码支付，政策范围内费用才能进入医保系统按比例报销。有以下9种情况产生的医药费用，职工医保门诊统筹基金不予支付。一是不符合《中华人民共和国社会保险法》规定的医疗费用；二是在统筹区内非门诊统筹定点医药机构，或在门诊统筹定点医药机构但未持医保电子凭证或社会保障卡就医、购药结算的；三是在门诊统筹定点医药机构发生的起付标准以下或最高支付限额以上的门诊医疗费用；四是按规定享受住院、门诊慢特病、门诊特药等医保待遇统筹结算后的自负部分；五是未在门诊统筹定点医疗机构开具处方，直接在零售药店购药的；六是长期异地居住人员（包括异地安置退休人员和长期驻外工作人员）在异地非定点医药机构发生的医药费；七是临时外出就医人员（包括转诊转院或自行在异地就医人员）在异地发生的普通门诊费用；八是在医保欠费期间（或医保待遇等待期）所发生的普通门诊医药费用；九是其他不符合职工医保统筹基金支付范围的费用。此外，参保职工在住院和家庭病床治疗期间不得同时享受门诊统筹待遇。

门诊待遇提高、就医购药便利、医保账户“家庭共享”……采访中，不少市民表示，实行职工医保门诊共济保障制度，不仅让广大职工享受到了实惠，也一定程度上减轻了门诊就医的负担，是件实实在在的惠民举措。（记者 郭娟）

来源：晋中日报